Una soluzione multi-territoriale per la Senologia

Il Flusso dell’Informazione nei Progetti di Screening ed in particolare, in quello di Screening Mammografico, presenta particolarità, attori ed esigenze cliniche e gestionali che non possono essere soddisfatte con i singoli Sistemi RIS e PACS, nati per la gestione di un flusso di dipartimentale puramente Radiologico. Lo Screening Mammografico rappresenta infatti la porta di ingresso di un processo che nella maggior parte dei casi si conclude attraverso “una lettera con esito negativo”, mentre per una percentuale di casi la paziente sarà inserita all’interno di un percorso clinico mutidisciplinare ed emotivamente importante. La Soluzione di Screening deve quindi tener conto dei differenti flussi di informazione clinici e amministrativi tra i molteplici attori (Programma di Screening, SIS, RIS, PACS, Laboratorio, Chirurgia etc) in un ambiente ad alto rischio di errore e assicurando l’erogazione di un servizio di qualità alla donna.

Nel 2008 l’Area Vasta Romagna si è posta come obiettivo strategico la realizzazione di un’Unica Unità Senologica che collegasse sinergicamente il Sistema di Screening Mammografico al percorso diagnostico e clinico, integrando in modalità paperless e filmless le diverse strutture presenti sul territorio. 
Le singole Aziende coinvolte nel progetto avevano già avviato indipendentemente i Programmi di screening ma gli applicativi gestionali di screening Mammografico, ad eccezione dell’ASL di Ravenna, non erano integrati con le apparecchiature radiologiche. La  procedura di passaggio dai piani di lavoro alla refertazione era completamente cartacea, aumentato le probabilità di rischio clinico e rallentando il processo che si traduceva in stress emotivo per la donna in attesa dell’esito dell’esame.

Il Dott. Fabio Falcini, direttore dell’Unità Operativa di Prevenzione Oncologica dell’IRST (Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori) è stato il promotore della realizzazione del progetto di Screening Mammografico dell’Area Vasta Romagna, riconoscendo fondamentale l’omogeneizzazione dei percorsi diagnostici, terapeutici e di follow-up a supporto della cura della salute della donna.

In quale contesto si è posizionato il progetto di Screening Mammografico dell’ Area Vasta Romagna?
In Italia, quando si sono sviluppati i primi programmi di screening, i radiologi specializzati nel settore erano ancora pochi: il sistema di Screening, per sua natura, prevede un flusso di lavoro, una tipologia di refertazione e un carico di dati differente da quello del tradizionale Dipartimento di Radiologia. La distinzione netta tra questi due mondi ha avuto come conseguenza lo sviluppo di Centri di Screening separati dalle Radiologie Diagnostiche.
L’esecuzione degli esami avveniva in un sito separato da dove poi sarebbe stato refertato, aumentando il rischio di errore diagnostico e allungando i tempi di attesa della comunicazione dell’esito con la paziente, perciò causanto un alto fattore di stress per la stessa.
Nel nostro piccolo, attraverso il progetto di Area Vasta, ci siamo posti come mission la realizzazione un’unica Unità Senologica che integrasse le diverse esigenze territoriali ottimizzando e gestendo un unico processo di Screening e di follow up clinico dei diversi Ospedali. Una struttura di Area Vasta così concepita significa per il settore pubblico prendersi in carico il completo percorso della paziente, internamente ed esternamente al progetto di Screening, erogando un servizio migliore.

Come è stato possibile creare un’unica Unità Senologica che coprisse tutto il territorio? E perché è stata la soluzione che avete deciso di prendere?
Prima che il progetto si sviluppasse, avevamo delle realtà territoriali differenti tra loro,  ad esempio nelle ASL di Forlì e Cesena erano già presenti alcuni  centri sia clinici che di screening, invece, nella ASL di Ravenna per i presidi di Lugo e Faenza le cliniche operavano totalmente separate dal programma di Screening.
Gli stessi sistemi gestionali di screening erano differenti da un ospedale all’altro, dunque gli esami e referti non erano condivisibili e le professionalità specialistiche non erano distribuite equalmente sul territorio.
L’idea dunque era quella di sviluppare un flusso di lavoro flessibile in modo da adattarlo alle esigenze e alle procedure delle Asl rendendo il dato clinico accessibile a tutte le strutture dell’Area Vasta Romagna, dall’azienda sanitaria al piccolo centro, consentendoli di lavorare autonomamente.
La rete digitale consente di ottimizzare e di condividere al meglio le professionalità cliniche perchè è possibile eseguire e refertare gli esami in siti differenti. L’esecuzione dell’esame infatti avviene nel sito più vicino alla residenza della donna, la lettura, invece, può avvenire in una qualsiasi altra azienda sul territorio, potendo così poter scambiare la lettura anche con le altre aziende. Un altro importante beneficio è la riduzione dei tempi di attesa: tutto ciò che prima veniva eseguito o trascritto “a mano” (recupero dei precedenti, delle immagini, anamensi) ora avviene in digitale in rete.
La rete consente di erogare un servizio migliore, facilitando la visualizzazione delle immagini, la collaborazione e garantendo perciò alla donna un servizio migliore senza necessità di spostarsi poiché i dati clinici sono condivisi in rete.

Una volta che è stato definito il nuovo flusso di lavoro, quali sono stati gli effetti più interessanti a livello operativo ?
Il passaggio da analogico a digitale ha incrementato la qualità del flusso di lavoro e degli strumenti utilizzati a supporto dell’attività di screening e di diagnostica.
Ad esempio, grazie all’alta qualità delle immagini prodotte, il tasso di richiami per i seni densi, presenti specialmente nelle fasce più giovane delle donne coinvolte nella campagna di screening, è aumentato: il digitale quindi si è dimostrato lo strumento migliore per individuarli.
Stiamo osservando anche un aumento del tasso di richiamo per dubbio che, rispetto al passato, è più mirato ma il dato dev’essere confrontato con la percentuale di diagnosi di cancro e al momento non abbiamo ancora modo di avere un campione sufficiente che ci consenta di avere studi accurati in tal senso.
Infine, anche l’introduzione dell’anamnesi famigliare all’interno del processo ha consentito di agire più tempestivamente sulle pazienti con rischio di cancro indirizzandole nel giusto centro specialistico per seguire un percorso ad hoc a seconda del fattore di rischio evidenziato.

E per quanto riguarda invece gli impatti del nuovo flusso sugli utenti?
Il processo di cambiamento richiede il superamento di una certa soglia di tempo, in quanto il radiologo deve abituarsi a usare sistemi differenti.
A un anno dalla messa in regime del sistema, i medici sono pienamente soddisfatti, la workstation infatti ha molte potenzialità. Il professionista prima era abituato a leggere, sul rullone, delle immagini immobili, ora ha accesso rapidamente alle immagini di suo interesse che può eleborare con una qualità di intervento eccezionale.
La condivisione delle immagini in rete inoltre permette di incrementare la professionalità dei medici perché hanno accesso a una quantità maggiore di mammograrie, migliorando la propria capacità di lettura, aspetto fondamentale nella fase di lettura e consulto.
Anche il modo di operare dei tecnici è cambiato radicalmente. Innanzitutto, si è eliminato il rischio chimico, e ora le prestazioni erogate sono differenti e qualitativamente superiori rispetto all’era analogica.
Complessivamente, le prestazioni sono ottimizzate, qualitativamente migliori e tutto ciò a costi contenuti poiché tutto è condiviso in rete.
 
Qual’è il futuro del progetto di Screening? Sono previsti ampliamenti o estensioni?
Una rete di clinica e di screening unica consente di avere un quadro completo del percorso della donna, avvicinandosi al concetto “Breast Unit” anglosassone, ossia un percorso della mammella dove la donna è il soggetto centrale. La realizzazione di un unico centro gestionale e amministrativo, che guida l’intera rete, è critico per rendere i processi completamente integrati tra loro e sfruttare le sinergie dei sistemi.
Il contesto italiano infatti sta cambiando, le campagne di screening sono sempre più diffuse e promosse tra la popolazione e la diagnostica mammografica necessita di specializzazioni particolari.
Lo sviluppo delle nuove tecnologie ha reso la diagnostica della mammella più complessa rispetto al passato. Le tecniche innovative come la risonanza magnetica applicata in questo campo, la tomosintesi o la biopsia, richiedono competenze elevate che raramente sono disponibili su tutte le unità ma devono comunque rientrare nel processo.
I prossimi passi saranno verso l’accentramento delle specializzazioni mediante la creazione di una rete di medici specialisti, estendendo le attività anche allo Screening del Colon retto e Cervicale, condividendendo la stessa infrastruttura tecnologica già implementata.

La Dottoressa Nicoletta Scrittori è il Dirigente del Servizio di Fisica Sanitaria dell’Asl di Ravenna e ha seguito l’implementazione del progetto di Screening realizzato col contributo di GE Healthcare e insieme al suo gruppo di lavoro ha verificato l’introduzione del nuovo sistema di Screening di Area Vasta.

Come si è inserito il progetto di Screening Mammografico di Area Vasta nella vostra realtà?
Al di là del programma Regionale di Screening Mammografico, in azienda avevamo già avvertito alcune esigenze di integrazione del territorio.
La realizzazione di un sistema centralizzato che includesse in un’unica fonte di alimentazione i flussi informativi di Area Vasta era una necessità molto evidente agli operatori e ritenevamo fondamentale poter rendere omogeneo il parco apprarecchiature radiologico.
Il progetto è stato dunque vissuto molto positivamente, riconoscendo, fin dalle prime fasi, le potenzialità per futuri sviluppi tecnologici e organizzativi anche in altri ambiti. Inoltre, ritenevamo fondamentale poter rendere omogeneo il parco

L’integrazione delle apparecchiature e dei sistemi come è stata affrontata?
Lo sforzo maggiore, per quanto riguarda gli aspetti di integrazione del progetto, è stato quello di riuscire a integrare i differenti software di screening delle ASL e renderli uniformi tra loro.
La centralizzazione del Progetto di Screening infatti non ha impedito ai presidi di gestire liste di lavoro, configurazioni e altre parametrizzazioni localmente e autonomamente purché coesione e controllo fossero garantiti tra tutte le unità. In questo ambito il supporto di GE attraverso i propri professionisti è stato molto utile, specialmente nelle fasi di transizione tra analogico e digitale.

Quali misure avete intrapreso per assicurare la coesione del sistema?
Per garantire ai radiologi delle diverse aziende di operare sulla stessa strumentazione abbiamo deciso di sviluppare un protocollo di accettazione delle apparecchiature, oltre a un protocollo dedicato alla qualità dei mammografi e delle stazioni lavoro. Ciò ci ha permesso di evitare situazioni sbilanciate e di consente di poter avviare agevolmente confronti e consulti tra specialisti.

Come è stata vissuta l’introduzione di una soluzione paperless? E come ha impattato sul nuovo processo?
Nell’introduzione della soluzione paperless, la parte medica si è dedicata, fin da subito, alla transizione dal cartaceo al digitale.  Attraverso il coinvolgimento diretto degli utenti si è potuto operare un un cambiamento di tipo organizzativo che è molto importante per i progetti informatici.
Una soluzione 100% paperless assicura la sincronizzazione degli applicativi riducendo significativamente il rischio clinico ma deve essere supportata da strumenti che garantiscano la sicurezza del dato della paziente, come la possibilità di firmare digitalmente il referto che sarà poi consegnato alla paziente in formato CD/DVD.

Superate le fasi di integrazione e di passaggio verso il paperless, quali sono stati gli effetti per gli utenti della digitalizzazione del Processo di screening e di quello clinico?
Gli effetti della digitalizzazione vanno scissi in un contesto tecnico e in uno medico.
Per la prima volta il digitale entrava in ambito mammografico ed era quindi qualcosa di sconosciuto che ha richiesto un cambio del modo di pensare e operare, come una nuova definizione dei flussi informativi tra gli operatori.
Abbiamo osservato che la semplicità del sistema ha reso gli utenti più attenti su tutte le fasi del flusso di lavoro, aumentando l’accuratezza del loro operato.
Ad esempio, il medico non deve più accedere sul sistema SIS per ricercare il paziente da refertare e successivamente accedere alla workstation mammografica per richiamare le immagini. Ora ha un unico sistema che consente di ridurre le probabilità di rischio clinico e velocizzare i tempi di refertazione.
La parte medica ha invece apprezzato,fin dall’inizio, l’elevata qualità e capacità di elaborazione delle immagini, la possibilità di  avere due ambienti di refertazione in una singola stazione di lavoro a seconda delle esigenze di screening o cliniche.

Alla luce del progetto già avviato, come ritiene che la digitalizzazione abbia contribuito a migliorare il flusso di lavoro?
Il vantaggio di un percorso di Screening digitalizzato è senz’altro la semplicità di reperire il dato, condividendelo in punti differenti dell’Area Vasta Romagna.
I medici infatti possono accedere rapidamente alle immagini della paziente e ai relativi precedenti, la stazione di lavoro funge da elemento di sintesi del processo di screening e quello clinico dove può essere richiamato tutto il flusso di dati della paziente e poter realizzare un referto strutturato.
La facilità di accesso ha stimolato la collaborazione tra i medici per la  prima e la seconda lettura e ha consentito una sinergia tra processo di screening e quello clinico. Un progetto di Area Vasta richiede tempo e molti sforzi ma sicuramente il digitale apporta notevoli effetti positivi sulla qualità del lavoro degli operatori e specialmente sull’erogazione delle prestazioni sanitarie.

L’aumento della domanda di prestazioni e l’innovazione tecnologica hanno portato la Diagnostica per Immagini ad un notevole incremento di volumi di attività, immagini prodotte e costi associati, per la gestione dei quali risulta una scelta obbligata il passaggio alla digitalizzazione ed informatizzazione. La soluzione diventa quindi sviluppare dei sistemi Digitali ad hoc integrati all’interno dei Flussi dell’informazione paperless in grado di garantire la sicurezza, l’affidabilità, la rintracciabilità e la sequenzialità delle operazioni.
I programmi di Screening Mammografici - e non solo - necessitano di essere sincronizzati al percorso clinico che il paziente a rischio dovrà seguire in punti di cura differenti e in momenti diversi. La struttura sanitaria deve essere quindi in grado di raccogliere e gestire tutti i dati clinici, i referti testuali e iconografici i un unico Fascicolo Clinico al fine di assicurare una gestione migliore del servizio sanitario rendendo accessibile i dati del paziente in qualsiasi momento e in qualsiasi luogo.
Questi aspetti implicano una reingegnerizzazione del flusso di informazione del Sistema di Screening e di follow-up, con impatti importanti sui flussi di lavoro, specialmente quando si tratta di integrare più ospedali, e richede opportuni cambiamenti per tutta l’organizzazione.
La tecnologia e i servizi di Information Technology sono un valido supporto perchè consentono di centralizzare le informazioni cliniche - e non - del paziente all’interno del percorso di cura assicurando elevata qualità e performance al flusso di lavoro. In questo contesto, è importante che i medici abbiano a loro disposizione strumenti che siano intuitivi per gestire automaticamente e velocemente tutte le procedure e poter predisporre di una sintesi esaustiva per la refertazione strutturata.
Le soluzioni Centricity dedicate alla Mammografia hanno proprio questi obiettivi: rendere flessibile ed efficiente tutto il percorso di screening e clinico della donna garantendo la sicurezza del dato, promuovendo la collaborazione tra i medici e aiutando le strutture sanitarie a erogare servizi migliori per la salute fisica ed emotiva della donna.